『施設基準・加算等について』
・明細書発行体制等加算
当院では医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、
領収書発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しており
ます。明細書には使用した薬剤名称や行われた検査名称などが記載されます。
なお、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担がない方についても明細書を無料で
発行しております。
明細書の発行を希望されない方は受付へその旨をお申し出ください。
・機能強化加算
当院では地域におけるかかりつけ医機能として、他の医療機関で処方されているお薬
を含め、処方内容を把握した上での服薬管理、予防接種や健康診断の結果等の健康管
理に係る相談、保険・福祉サービスに関する相談、必要に応じた専門医・専門医療機
関への紹介、診療時間外を含む緊急時の対応方法等に係る情報提供を行っております。
かかりつけ医機能を有する地域の医療機関は、医療機能情報提供制度(医療情報ネット)にて検索できます。
・小児かかりつけ診療料
当院では継続して当院を受診され同意された患者様にかかりつけ医として、急性疾患
を発症した際の診療、慢性疾患の診療や指導管理、発達段階に応じた助言・指導及び
健康相談、必要に応じた専門医療機関への紹介、予防接種の接種状況の確認・指導、
予防接種の有効性・安全性に関する情報提供を行っております。
・小児科外来診療料
・夜間・早朝等加算
当院では土曜日12時以降に受付をされた場合(診療予約含む)、厚生労働省の定めた
診療報酬点数に基づき、夜間・早朝等加算を診療料に加算させていただきます。
夜間・早朝等加算 （初診） 50点
（再診） 50点
乳幼児夜間加算(小児科初診)(小児科外来診療料) 85点
乳幼児夜間加算(小児科再診)(小児科外来診療料) 65点
乳幼児夜間加算(小児科初診)(小児かかりつけ診療料) 200点
乳幼児夜間加算(小児科再診)(小児かかりつけ診療料) 135点
・一般名処方加算
当院では後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組み
などを実施しております。現在、一部の医薬品について十分な供給が難しい状況が続
いております。当院では後発医薬品のある医薬品については、特定の商品名を指定す
るのではなく、薬剤の有効成分をもとにした一般名処方を行う場合がございます。
特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、一般名処方によって患者様に必要な
医薬品が提供しやすくなります。一般名処方についてご不明な点がございましたらご
相談ください。
・医療情報取得加算
当院ではマイナンバーカードによる保険証の確認及びオンライン資格確認を行う体制
を有しています。
受診した際に、マイナンバーカードによる保険証の確認とともに、薬剤情報や特定健
診情報、その他必要な情報の取得に同意していただいた方に対して、その情報を活用
し診療を行います。
・長期収載品の選定療養について
令和6年10月より医薬品の自己負担の新たな仕組みとして、後発医薬品(ジェネリック医薬品)があるお薬で先発医薬品の処方を希望される場合は、特別の料金が必要とな
ります。詳しくは厚生労働省のホームページ掲載分をご確認ください。
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001282666.pdf
・医療DX推進体制整備加算（申請予定あり）
『保険外負担料金一覧』（R7.6月時点・税込み）
【文書料金（1通につき）】
［診断書］一般 3,300円
高校生（学生）まで 1,100円
［証明書］一般 1,100円
高校生（学生）まで 550円
［アレルギー診断書］ 1,650円
［健康診断書］ 3,300円
［保育所入所前・後健診（嘱託医以外）］ 1,100円
［病児保育連絡表］ 1,100円
［幼稚園・保育園分医証］ 550円
［薬の指示書］ 550円
［特別児童扶養手当認定診断書］ 3,300円
［診断書（精神の障害用）］ 7,700円
［デイサービス利用意見書］ 1,650円
［生命保険関連書類］ 7,700円
- 各種書類記入に検査（保険適用外）が必要な場合は別途自費扱いとなります。
【おむつ料金（1枚につき）】
［S・M・L・BIG］ 20円
［その他大サイズ］ 40円
【予防接種料金（定期接種対象外・1回につき）】
［四種混合ワクチン］ 14,560円
［五種混合ワクチン］ 18,700円
［Hibワクチン］ 7,340円
［小児用肺炎球菌ワクチン］ 13,300円
［B型肝炎ワクチン］ 6歳未満 10,340円
6歳から9歳 8,470円
10歳以上 8,910円
［MR(麻しん・風しん)ワクチン］ 13,620円
[水痘ワクチン] 6歳未満 12,650円
6歳以上 10,780円
[ムンプスワクチン] 6歳未満 10,780円
6歳以上 8,800円
[日本脳炎ワクチン] 6歳未満 10,580円
6歳以上 9,910円
[DT（ジフテリア・破傷風）ワクチン] 5,720円
[HPVワクチン] ガーダシル 17,500円
サーバリックス 16,700円
シルガード9 30,000円
[インフルエンザワクチン]
3歳未満 (1回目)4,300円 (2回目)3,700円
3歳以上 (1回目)4,700円 (2回目)4,000円
- 2回目のみ当院で接種の場合は、
1回目の接種料金とさせていただきます。
［A型肝炎ワクチン］ 11,000円
［破傷風ワクチン］ 6,050円
［狂犬病ワクチン］ 13,620円
［三種混合ワクチン］ 5,500円
［帯状疱疹ワクチン］
乾燥組換え帯状疱疹ワクチン (シングリックス)
22,000円
乾燥弱毒性水痘ワクチン (ビケン)
10,780円
『個人情報について』
・個人情報保護
当院は患者様の個人情報保護に全力で取り組んでおります。
個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っております。
個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、窓口までお気軽にお申し出ください。
【当院における個人情報の利用目的】
（医療提供）・当院での医療サービスの提供
・他の病院、診療所、助産所、薬局等との連携
・他の医療機関等からの照会への回答
・患者様の診療の為、外部の医師等の意見・助言を求める場合
・検体検査業務の委託、その他業務委託
・ご家族等への病状説明
・その他、患者様への医療提供に関する利用
（診療費請求のための業務）
・当院での医療・労災保険、公費負担医療に関する事務および
その委託
・審査支払機関へのレセプトの提出
・審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、
照会への回答
・その他、医療・労災保険、および公費負担医療に関する
診療費請求のための利用
（当院の管理運営業務）
・会計・経理
・医療事故等の報告
・当該患者様の医療サービスの向上
・その他、当院の管理運営業務に関する利用
（企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知）
（医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談、
または届出）
（医療や業務の維持・改善のための基礎資料）
（当院内において行われる医療実習への協力）
（医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究）
（外部監査機関への情報提供）
- 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合
には、その旨をお申し出ください。
お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせて
いただきます。
これらのお申し出は後からいつでも撤回・変更等をすることが可能です。